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届け出・申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被扶養者(異動)届申請書 PDF記入例 PDF被扶養者に異動があったとき
被保険者氏名変更(訂正)届申請書 PDF記入例 PDF氏名に変更があったとき
任意継続被保険者資格取得申請書申請書 PDF記入例 PDF資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき

給付・請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
療養費支給申請書申請書 PDF記入例 PDF立て替え払いをしたとき
移送承認申請書・移送届申請書 PDF記入例 PDF移送費の承認を受けるとき
移送費支給申請書申請書 PDF記入例 EXCEL移送費が認められるとき
傷病手当金・傷病手当金付加金請求書申請書 PDF記入例 PDF病気やけがで仕事を休んだとき
出産手当金・出産手当金付加金請求書申請書 PDF記入例 EXCEL出産のため仕事を休んだとき
出産育児一時金・付加金請求書申請書 PDF記入例 PDF出産したとき
埋葬料(費)請求書申請書 PDF記入例 PDF死亡したとき
第三者の行為による傷病届申請書 PDF記入例 PDF自動車事故にあったとき

その他の書式

名 称申請書記入例こんなときに
○○○○○○○申請書 PDF記入例 PDF○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○申請書 PDF記入例 PDF○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○申請書 PDF記入例 PDF○○○○○○○○○○○○○○○
○○○○○○○--○○○○○○○○○○○○○○○